初診日の確認

初診日の確認資料

 

障害年金をもらうためには、受給要件(保険料納付要件、初診日要件及び障害の状態要件)を満たす必要があります。

これらの要件を満たしているかどうかを確認するため、障害年金の請求書には各種資料を添付します。

このうち、初診日要件に関連する客観的資料として、請求人の障害の原因又は誘因となった傷病で初めて受診した医療機関の「初診日」が確認できる資料を添付します。

 

初診日が確認できる資料として、客観性・信憑性・充足性の観点から最も好ましいものは、「医証」です。

 

「医証」とは

狭義の「医証」とは

ここで「医証」とは、行政通知によれば、狭義には「初診日に受診した医療機関による初診日の証明」をいいます(平成27年9月28日付、年管管発0928第6号、第1-1(1)①)。

その定義上「初診日に受診した医療機関による」とあるので、初診医療機関以外の医療機関が作成したものは「医証」に該当せず、また「初診日の証明」とあるので、初診日と無関係なものは「医証」に該当しません。さらに「証明」とあるので、客観性・信憑性・充足性を備えた資料でなければ「医証」に該当しないといえます。

つまり、医療機関が作成したもの全てが、ここでいう「医証」に該当するわけではなく、初診日確認の場面に限定している狭い意味をもつものです。狭い意味をもつ分、それ単独で初診日の証明が成立し、初診日が認定されます。

狭義の「医証」に該当するものは、以下のものが考えられます。

 

狭義の「医証」の主な該当例

少なくとも下記の資料は、記載不備等がない限り、それ単独で初診日の認定を得ることができます。

・初診医療機関が作成した診断書

・初診医療機関が作成した受診状況等証明書

 

広義の「医証」とは

ところが、前記行政通知の中で「初診日の医証がない場合であっても、2番目以降の受診医療機関の医証などの提出された様々な資料や、傷病の性質に関する医学的判断等を総合的に勘案して、請求者申立てによる初診日が正しいと合理的に推定できる場合」(同前、第3-5)という記載があることを考慮すると、「医証」という用語を広義に用いる場合もあることを示しています。

ここで、広義の「医証」とは、医療機関が作成したもの(初診日の証明力の点で不完全なもの)をいい、それ単独では初診日の認定を得ることはできず、他の資料も併せて初診日の認定が得られるものをいうものと解釈します。

というのは、例えば、2番目以降の受診医療機関が作成した「受診状況等証明書」(広義の医証)において「初診日に受診した医療機関による初診日」が確認できるような場合(狭義の医証と同等の証明力をもつような場合)であっても、形式的には必要書類として、初診医療機関の「受診状況等証明書が添付できない申立書」(及び初診医療機関の受診状況に関する参考資料)を添付することが要求されるからです。

 

広義の「医証」の主な該当例

・2番目以降の受診医療機関が作成した診断書(初診医療機関の初診日が確認できるもの)

・2番目以降の受診医療機関が作成した受診状況等証明書(初診医療機関の初診日が確認できるもの)

 

上記以外にも多様な資料が考えられ、同種のものであっても記載内容等次第で初診日の証明力に差が出ます。

もっとも、広義の医証の範囲を深く考える必要はありません。例えば、広義の医証の作成主体は「医師等」は含まれず「医療機関」に限られるのかどうか等を考える意義は少ない(狭義の医証の定義を押さえれば足りる)のです。

なぜなら、添付資料が広義の医証に該当するか否か微妙、言い換えれば、初診日が確認できるか微妙、そのような状況が見込まれる場合、どのように広義の医証の範囲を解釈するにせよ、初診日を確認するための他の資料も幅広く検討し添付する必要性に迫られることに変わりはないからです。

集めた手元の資料では証明力が弱いと感じる場合、さらに追加資料を検討していくことになります。

ただ、単に日付が確認できればよいというものではないことに留意する必要があります。資料の作成主体、作成時期、情報源、取得経緯、請求傷病と診療科の整合性等、多様な角度で検討することが必要な場合があるのです。

では、実際にどのように検討すべきでしょうか。以下に述べます。

 

初診日の確認資料を検討する手順

ここでは、初診日が確認できる資料が得られるまで、どのような資料をどのように検討すべきかを説明します。

下記の手順は、参考例です。

 

【手順1】「診断書」で初診日が確認できるか検討する。

診断書の作成医療機関と初診医療機関が同じことが予め判っている場合、例えば、事故で救急搬送された医療機関で当該事故の後遺障害に係る診断書を作成してもらうような場合、当該診断書(狭義の医証)のみで初診日の認定は可能なため、初診日を確認するための他の資料の添付は不要です。

なお、障害状態の要件を満たすためには、請求の種類に応じた現症日における診断書が1枚又は2枚以上必要ですから、当該診断書がこれを満たすか否かは別途検討すべき事項となります。

診断書による初診日の確認に当たっては、初診日の記載欄(第3欄)「③ ①のため初めて医師の診療を受けた日」について、初診年月日が記載され、その初診年月日について「診療録で確認」に丸印が付けられ、かつ、その確認年月日も記載されていることを確認します。

 

【手順2】「受診状況等証明書」で初診日が確認できるか検討する。

診断書の作成医療機関と初診医療機関が異なると見込む場合、まずは「受診状況等証明書」の取得に注力します。

 

初診医療機関の「受診状況等証明書」を添付できる場合

診断書の作成医療機関と初診医療機関が異なる場合、初診医療機関が作成した受診状況等証明書を添付します。

当該資料(狭義の医証)のみで初診日の認定は可能なため、当該資料の初診年月日の記載欄(第5欄)及びその記載の情報源を示す第10欄で「1 当時の診療録により記載したものです。」に丸印が付けられていることを確認します。

 

2番目以降の受診医療機関の「受診状況等証明書」を添付できる場合

初診医療機関の受診状況等証明書が添付できない場合、2番目以降の受診医療機関の受診状況等証明書を添付します。

2番目以降に受診した医療機関が作成した受診状況等証明書は、(狭義の)「医証」とはなりません。

しかしながら、当該受診状況等証明書の第5欄「発病から初診までの経過」の記載内容から、初診医療機関の初診日が確認できる場合、当該証明書が初診医療機関ではなく2番目以降の受診医療機関によって作成されたものであっても、広義の医証として初診日の認定の際の有力な参考資料となる場合があります。例えば、2番目以降の受診医療機関が当時の診療録等に基づいて初診医療機関の初診日を当該欄に記載したような場合です。

なお、前医からの紹介状がある場合、そのコピーも添付します。前医がその紹介状を作成した当時に初診医療機関に属していたとは限りませんが、初診日の認定判断における有力な参考資料となる可能性があるためです。

 

「受診状況等証明書」が添付できない場合

受診状況等証明書が添付できない場合、「受診状況等証明書が添付できない申立書」を添付し、併せて当該医療機関の受診状況などが確認できる参考資料の写し※1をできる限り添付します。

この申立書は、初診医療機関の初診日が確認できるまで受診開始時期の古い順から受診状況等証明書の添付が必要な場合において、各々証明書の添付ができなかった場合に各々添付することが必要なものです。

 

※1:「受診状況等証明書が添付できない申立書」に添付する参考資料の例

 ・身体障害者手帳・療育手帳・精神障害者保健福祉手帳

 ・身体障害者手帳等の申請時の診断書

 ・生命保険・損害保険・労災保険の給付申請時の診断書

 ・事業所等の健康診断の記録

 ・母子健康手帳

 ・健康保険の給付記録(レセプトも含む)

 ・お薬手帳・糖尿病手帳・領収書・診察券(可能な限り診察日や診療科が分かるもの)

 ・小学校・中学校等の健康診断の記録や成績通知表

 ・盲学校・ろう学校の在学証明・卒業証書

 ・その他当該医療機関の受診状況等が確認できる参考資料

 

狭義の医証が取得できない場合における最低限度の必要書類

狭義の医証が取得できない場合、少なくとも以下の資料の全てを添付します。

 

 ① 初診医療機関の「受診状況等証明書が添付できない申立書」(+参考資料)

 ② 2番目以降の受診医療機関の「受診状況等証明書」又は

   2番目以降の受診医療機関の「受診状況等証明書が添付できない申立書」(+参考資料)

 

なお、前記②の資料については、初診医療機関の初診日が確認できるまで受診開始時期の古い順から各受診医療機関分必要となります。最後まで初診日が確認できず、直近の受診医療機関の「受診状況等証明書が添付できない申立書」(+参考資料)を添付するような場合、【手順3】に進み、追加資料の添付を検討します。

 

【手順3】追加資料も含めて初診日が確認できるか検討する。

【手順2】で準備した資料以外の資料(追加資料)を検討する場合、以下の取扱いに留意します。

 

1.請求者の申立てに基づき医療機関が過去に作成した資料については、「作成時期」も考慮される。

当時の診療録等の記載に基づくものではなく、請求者の申立てに基づき医療機関が過去に作成した資料については、その作成時期が「請求から5年以上前」か否かを確認する必要があります。

請求から概ね5年を境に、直近5年の作成資料の信憑性の評価が下がる分、それを補う資料も要求されるのです。

なぜなら、障害年金の請求を検討する時点で、診療録は保存年限5年(医師法24条2項)経過を理由に破棄されている虞がある反面、初診から5年以内の場合、初診医療機関が廃業等でもしていない限り診療録は存在し、狭義の医証が取得できるはずなので、【手順1】又は【手順2】の段階で初診日の確認は完了しているはずだからです。

 

請求の5年以上前に医療機関が作成した資料の場合
請求者の申立てに基づいて、請求の5年以上前に医療機関により作成された資料(診療録等)において、請求者申立ての初診日が記載されている場合、追加資料としては当該資料のみで、請求者申立ての初診日が認定されます。

 

【追加資料】

 ① 請求から5年以上前に医療機関が作成した資料(診療録等)

 

請求の5年以上前ではないが相当程度前に医療機関が作成した資料の場合

請求者の申立てに基づいて、請求の5年以上前ではないが相当程度前に医療機関が作成した資料(診療録等)において、請求者申立ての初診日が記載されている場合、「請求者申立ての初診日について参考となる他の資料」と併せて、請求者申立ての初診日が認められるか否かが判断されます。

 

「請求者申立ての初診日について参考となる他の資料」

ここで「請求者申立ての初診日について参考となる他の資料」とは、診察券や入院記録など、請求者の申立て以外の記録を根拠として初診日が推定可能なものをいい、請求者やその家族等の申立てに基づく第三者証明は含みません。

 

【追加資料】

 ① 請求から5年以上前ではないが相当程度前に医療機関が作成した資料(診療録等)

 ② 請求者申立ての初診日について参考となる他の資料(診察券や入院記録等)

  (請求者申立て以外の記録を根拠に初診日が推定可能なもの。

   請求人又はその家族等の申立てに基づく第三者証明を除く。)

 

2.診察券や入院記録等については、「診療科」も考慮される。

診察券や入院記録等について「診療科」も考慮されるのは、請求傷病での受診可能性を判断するためです。請求傷病と診療科との親和性が明らかに低いと推認できる場合を除く(初診日を認めない)趣旨といえます。

つまり、診察券や入院記録等に請求者申立ての初診日が記載されていたとしても、その受診した診療科が請求傷病とは無関係であると明らかに推認できる場合には、初診日は認められないのです。

 

「診療科」が請求傷病での受診可能性が高いと判断できる場合

診察券や医療機関が管理する入院記録等により確認された初診日及び受診した診療科について、請求傷病での受診である可能性が高いと判断できる診療科の場合(例えば、請求傷病が精神障害に係るもので、診療科が精神科や心療内科等の場合)、追加資料としてはそれらの参考資料のみで、請求者申立ての初診日が認定されます。

 

【追加資料】

 ① 診察券や入院記録等

  (診療科が請求傷病での受診である可能性が高いと判断できるもの。)

 

「診療科」が請求傷病での受診可能性が高いと判断できない場合

診察券や入院記録等だけでは請求傷病での受診である可能性が高いと判断できない診療科の場合(例えば、請求傷病が精神障害に係るもので、診療科が内科である場合)であっても、診察券や入院記録等で初診日及び受診した診療科が確認できた場合(他の傷病による受診であると明らかに推認できる場合を除く。)は、「請求者申立ての初診日について参考となる他の資料」と併せて、請求者申立ての初診日が認められるか否かが判断されます。 

 

【追加資料】

 ① 診察券や入院記録等

   (診療科が請求傷病での受診である可能性が高いと判断できないもの。

    他の傷病による受診であると明らかに推認できる場合は除く。)

 ② 前記①以外の請求者申立ての初診日について参考となる他の資料

   (請求者の申立て以外の記録を根拠として初診日が推定可能なもの。

    請求者やその家族等の申立てに基づく第三者証明は除く。)

 

3.「健診日」が、請求者申立ての初診日として認められる場合

初診日は、初めて治療目的で医療機関を受診した日を意味します。

したがって、原則として健康診断を受けた日(健診日)は、初診日として認定されません。

ただし、以下のすべてを満たす場合、健診日が初診日として認定されます。

 ① 初めて治療目的で医療機関を受診した日の医証が得られない場合であること

 ② 健診結果が、医学的見地からただちに治療が必要と認められるものであること

 ③ 請求者から健診日を初診日とする申立てがあること

 ④ 健診日を証明する資料(人間ドックの結果等)があること

 

4.その他、請求者申立ての初診日が認められる場合

前記1から3までに限らず、初診日の確認に当たっては、初診日の医証(狭義の医証)がない場合であっても、2番目以降の受診医療機関の医証(広義の医証)などの提出された様々な資料や、傷病の性質に関する医学的判断等を総合的に勘案して、請求者申立てによる初診日が正しいと合理的に推定できる場合、請求者申立ての初診日が認定されます。

また、初診日に関する複数の資料が提出された場合、他の資料との整合性等や医学的判断に基づいて、請求者申立ての初診日が確認されます。

この取扱いは、前記1から3までの具体的な取扱いでは請求者申立ての初診日が認められない場合であっても、総合判断によって一般的ないし包括的に請求者申立ての初診日を認める余地を確保する重要な意義をもつものといえます。

 

 

【手順4】初診日が一定期間にあると確認できるか検討する。

初診日について、年月日まで裏付ける資料は得られなかったが、一定期間内にあることを確認できる資料は用意できる場合、一定の要件を満たすことにより、請求者申立ての初診日が認められます。

 

一定期間内の初診日について、請求者申立ての初診日が認められるための要件

一定期間内の初診日について、請求者申立ての初診日が認められるためには、以下のすべての要件を満たす必要があります。

 

1.「初診日が一定期間にあると確認するための参考資料」(※1)があること

2.前記1の資料により、初診日が一定期間(※2)にあると確認できること

3.一定期間が次のいずれかに該当し、かつ、いずれの時点でも保険料納付要件を満たすこと

 1)一定期間が同一の公的年金の加入期間のみで継続している場合(※3)

 2)一定期間が異なる公的年金の加入期間のみで継続している場合(※4)

  ・原則として「請求人申立ての初診日について参考となる他の資料」があること

  ・初診日要件を判断する公的年金制度(適用する法令)が一つに特定できること

 

※1:「初診日が一定期間にあると確認するための参考資料」の例

初診日が一定期間にあると確認するためには、当該期間の始期と終期を画定する必要があります。

したがって、以下のような参考資料を添付します。

 

一定期間の「始期」に関する資料の例

1.請求傷病に関する異常所見がなく発病していないことが確認できる診断書等の資料

 ・就職時に事業主に提出した診断書

 ・人間ドッグの結果など

2.請求傷病の起因及び当該起因の発生時期が明らかとなる資料

 ・交通事後が起因となった傷病であることを明らかにする医学的資料及び交通事故の時期を証明する資料

 ・職場の人間関係が起因となった精神疾患であることを明らかにする医学的資料及び就職の時期を証明する資料など

 ・医学的知見に基づいて一定の時期以前には請求傷病が発病していないことを証明する資料

 

一定期間の「終期」に関する資料の例

1.請求傷病により受診した事実を証明する資料

 ・2番目以降に受診した医療機関による受診状況等証明書など

2.請求傷病により公的サービスを受給した時期を明らかにする資料

 ・障害者手帳の交付時期に関する資料など

3.20歳以降であって請求傷病により受診していた事実及び時期を明らかにする第三者証明※

 ※「第三者証明」については、【手順5】以降で説明します。

 

※2:初診日の日付までは特定できないが、「年月」までは特定できる場合

「初診日が一定期間にあると確認するための参考資料」によって特定できる一定期間は、通常は2か月以上にわたる期間となるところ、年月まで特定できる場合(初診日がある一定期間が単月まで絞れる場合)も考えられます。

この場合、保険料納付要件を認定する時点や遺族年金における死亡日の取扱い等を踏まえ、「当該月の末日」が初診日とされます。

ただし、当該月に異なる公的年金(国民年金と厚生年金など)に加入していた場合、当該月の月末が初診日とされません。この場合、「請求人申立ての初診日について参考となる他の資料」も参酌し、初診日要件を判断する公的年金制度が一つに特定できることが必要となります。

 

※3:初診日がある一定期間が、同一の公的年金の加入期間のみで継続している場合

初診日があると確認された一定期間が、全て国民年金の加入期間のみであるなど同一の公的年金の加入期間となっており、かつ、当該期間中のいずれの時点においても保険料納付要件を満たす場合、当該期間中で請求人申立ての初診日が認定されます。

 

なお、当該期間は、以下の二つの場合、同一の公的年金の加入期間として取り扱われます。

(厳密には国民年金の加入期間ではないが、国民年金制度で保護すべく、加入期間として取り扱うものです。)

 

同一の公的年金の加入期間として取り扱われる場合

 ・20歳前の期間(厚生年金等の加入期間を除く。保険料納付要件が問われないもの。)のみである場合

 ・60歳から65歳の待機期間(厚生年金等の加入期間を除く。保険料納付要件を常に満たすもの。)のみである場合

 

※4:初診日がある一定期間が、異なる公的年金を含む加入期間で継続している場合
「請求人申立ての初診日について参考となる他の資料」も必要な場合(原則)

初診日があると確認された一定期間が、全て国民年金の加入期間と厚生年金の加入期間であるなど異なる公的年金の加入期間となっており、かつ、当該期間中のいずれの時点においても保険料納付要件を満たしている場合、請求人申立ての初診日について参考となる他の資料と併せて、請求人申立ての初診日が認定されます。

 

「請求人申立ての初診日について参考となる他の資料」が不要な場合(例外)

ただし、請求人申立ての初診日が、次の三つのいずれかの期間中にある場合、請求する障害年金の種類は障害基礎年金に限定されるため、初診日があると確認された一定期間に厚生年金等の加入期間が含まれていたとしても、請求人申立ての初診日について参考となる他の資料がなくとも、請求人申立ての初診日が認定されます。

 ・国民年金の加入期間(保険料納付要件を常に満たすものに限る。)

 ・20歳前の期間(厚生年金等の加入期間を除く。保険料納付要件が問われないもの。)

 ・60歳から65歳の待機期間(厚生年金等の加入期間を除く。保険料納付要件を常に満たすものに限る。)

 

 

【手順5】「第三者証明」で初診日が確認できるか検討する。

 

「第三者証明」とは

新基準の第三者証明とは

新基準(平成27年省令改正による平成27年10月1日以降に施行されるもの。以下同じ。)の「第三者証明」とは、初診日に受診した医療機関による初診日の証明(狭義の医証)が得られない場合において、第三者が申し立てることにより証明するものをいい、初診日を合理的に推定するための参考資料とされるものです。

 

新基準の第三者証明の特徴

・20歳前に初診日がある障害基礎年金の請求に限らず、20歳以降に初診日がある障害年金の請求についても、第三者証明が認められるようになりました。

・信憑性が高いと認められる第三者証明は、単数の添付でも、請求者申立ての初診日が認定される場合があります。

・第三者証明の証明力は、完全なものと不完全なものがあります(信憑性の評価により資料の取扱いに差がある)。

 

旧基準の第三者証明とは

旧基準(平成24年1月4日から平成27年9月30日までの受付分に適用されるもの。以下同じ。)の「第三者証明」とは、20歳前傷病による障害基礎年金(20歳前障害基礎年金)の請求に限り、初診日の証明がとれない場合であっても明らかに20歳前に発病し、医療機関で診療を受けていたことを複数の第三者が証明したものをいい、「初診日を明らかにすることができる書類」の一つとして取り扱われていました。

いわば、請求者申立ての初診日の信憑性の点で、初診日を認定できるレベルまで至っていないものの(初診日を合理的に推定できるものではないが)、初診日不明を脱するレベルにあるもの(従前の第三者証明は20歳前障害基礎年金の請求の場合に限られていたため、初診日については、20歳前に発病し、医療機関で診療を受けていたことを明らかにすれば足りるもの)と位置付けることができるものでした。

そうすると、旧基準の第三者証明の意義は、複数の第三者証明及びその他初診日を明らかにする書類を添付することによって、初診日が明らかでないこと(初診日不明)を理由とする書類不受理(門前払い)を防ぎ、書類受理後に不支給処分を受けた場合に初診日の認定判断を巡り不服申立てをする途を確保するところにあったといえます。

初診日の証明力の点で不完全なものと位置付けられるものだからこそ、具体的な取扱いとしては、狭義の医証が添付できない場合、初診医療機関の「受診状況等証明書が添付できない理由書(申立書)」を添付し、かつ、初診医療機関の初診日が確認できるまで2番目以降の受診医療機関の「受診状況等証明書」又は「受診状況等証明書が添付できない理由書(申立書)」(及び身体障害者手帳等の参考資料)の添付も求められ、これらの書類や傷病の性質等を総合的に勘案して初診日の確認が行われるところ、第三者証明に基づいて、発病から現在までの病歴や治療経過等が確認され、初診日が妥当であるかどうか判断されていたのです。

 

旧基準では第三者証明の添付が可能な障害年金の種類が限定されていた理由

旧基準では、第三者証明の添付が可能な障害年金の種類は、20歳前障害礎年金に限定されており、20歳前障害礎年金である限り、請求の種類としては、認定日請求、事後重症請求、又は旧法による請求であっても、第三者証明は認められていました(国年法30条の4第1項、同2項、旧法57条1項)。

このように第三者証明が可能な障害年金が20歳前障害基礎年金に限定されていたのは、先天性疾患で幼少期の受診以降に通院歴がないことが多い20前障害については医療機関で初診日の証明を得ることが通常難しく、また、20歳前に初診日がある障害年金として、保険料納付要件を問わない無拠出年金である20歳前障害基礎年金についてのみ、第三者証明を認めれば足りるとされたためです。20歳前の初診日当時は、国民年金の強制加入前のため保護の必要性は高く、一方、厚生年金等の加入者(会社員や公務員)でもあることは稀なため保護の必要性は低いとされたのでしょう。

したがって、20歳前障害基礎年金でないもの、例えば、初めて2級(基準障害)による障害年金(国年法30条の3第1項、厚年法47条の3第1項)については、第三者証明は認められませんでした。基準障害による障害年金は、初診日要件で前発障害の初診日ではなく、後発障害〈基準障害〉の初診日で確認されるところ(国年法30条の3第1項括弧書、厚年法47条の3第1項括弧書)、基準障害による障害基礎年金の場合、後発障害の初診日が強制加入年齢である20歳以降の被保険者期間中にある(国年法30条1項1号)又は20歳以降に被保険者資格を喪失後60歳以上65歳未満の国内居住者である(国年法30条1項2号)ことを要件とするため、後発障害の初診日が20歳前となることは有り得ません。一方、基準障害による障害厚生年金の場合、後発障害の初診日が20歳前の被保険者中にある場合は稀です。つまり、旧基準では保護範囲に空白となる部分が僅かながらあったわけです。

 

第三者証明の基本的取扱い

20歳以降に初診日がある場合の第三者証明の基本的取扱い

20歳以降に初診日がある障害年金の請求に当たり、狭義の医証が得られない場合、第三者証明は「初診日を合理的に推定するための参考資料」とされますが、さらに「初診日について参考となる他の資料」も要求されます。

なぜなら、20歳以降の初診日については、初診日時点の加入年金制度次第で給付内容が大きく異なるため、適切に初診日を特定する必要があるためです。

この場合、第三者証明と参考資料との整合性等に問題がなければ、請求者申立ての初診日が認定されます。

なお、20歳前に初診日がある場合であっても、当該初診日が厚生年金等の加入期間にある場合、障害厚生年金等の支給対象となることから、20歳以降に初診日がある場合と同様に取り扱われます。

 

【追加書類】

 ①「第三者証明」(20歳以降に初診日がある場合)

  (初診日を合理的に推定するための参考資料となるもの。)

 ②「初診日について参考となる他の資料」(診察券や入院記録等)※1

  (初診日について客観性が認められるもの。)

 

※1:「初診日について参考となる他の資料」とは

「初診日について参考となる他の資料」とは、初診日について客観性が認められるもの(診察券や入院記録など)をいいます。したがって、たとえ医療機関が作成した資料であっても、請求者申立ての初診日等を記載した資料の場合、客観性が認められず、不適当とされます。

 

20歳前に初診日がある場合の第三者証明の基本的取扱い

20歳前に初診日がある障害基礎年金(20歳前障害基礎年金)の請求に当たり、狭義の医証が得られない場合、請求者が20歳前に発病し、医療機関で診療を受けていたことを明らかにする第三者証明により、請求者申立ての初診日が認定されます。

20歳前障害基礎年金については、給付内容が単一であり、請求者が少なくとも20歳前に医療機関で請求傷病での診療を受けていたことが明らかであると確認できれば足りるため、初診日を証明する書類が第三者証明のみであっても、第三者証明の内容を総合的に勘案して、請求者申立ての初診日が認定される場合があります。

 

【追加書類】

 ①「第三者証明」(20歳前に初診日がある場合)

  (請求者が20歳前に発病し、医療機関で診療を受けていたことを明らかにするもの。)

 

第三者証明に該当する3つの基本類型

第三者証明は、基本的に次のアからウのいずれかに該当するものでなければなりません。

次のアからウのいずれにも該当しない場合、原則として第三者証明と認められませんが、請求者申立ての初診日について参考となる他の資料を併せて提出し、かつ、他の様々な資料から請求者申立てによる初診日が正しいと合理的に推定できる場合、第三者証明と認められる場合があります。

 

【基本類型ア】(直接把握タイプ)

<20歳以降の初診日の第三者証明の場合>

ア 第三者証明を行う者が、請求者の20歳以降の初診日頃の受診状況を直接的に見て認識していた場合に、その受診状況を申し立てるもの

 

<20歳前の初診日の第三者証明の場合>

ア 第三者証明を行う者が、請求者の20歳前の初診日頃(又は20歳前の時期)の受診状況を直接的に見て認識していた場合に、その受診状況を申し立てるもの

 

【基本類型イ】(当時間接把握タイプ)

<20歳以降の初診日の第三者証明の場合>

イ 第三者証明を行う者が、請求者や請求者の家族等から、請求者の20歳以降の初診日頃に、当該初診日頃の受診状況を聞いていた場合に、その聞いていた受診状況を申し立てるもの

 

<20歳前の初診日の第三者証明の場合>

イ 第三者証明を行う者が、請求者や請求者の家族等から、請求者の20歳前の初診日頃(又は20歳前の時期)に、当該初診日頃(又は当該時期)の受診状況を聞いていた場合に、その聞いていた受診状況を申し立てるもの

 

【基本類型ウ】(請求時から概ね5年以上前間接把握タイプ)

<20歳以降の初診日の第三者証明の場合>

ウ 第三者証明を行う者が、請求者や請求者の家族等から、請求時から概ね5年以上前に、請求者の20歳以降の初診日頃の受診状況を聞いていた場合に、その聞いていた受診状況を申し立てるもの※1

 

<20歳前の初診日の第三者証明の場合>

ウ 第三者証明を行う者が、請求者や請求者の家族等から、請求時から概ね5年以上前に、請求者の20歳前の初診日頃(又は20歳前の時期)の受診状況を聞いていた場合に、その聞いていた受診状況を申し立てるもの※1

 

※1:「請求時から概ね5年以上前」とあるので、第三者が請求者等から請求者の受診状況を聞いていた時期が「請求時から概ね5年以内」である場合、原則として第三者証明とは認められません。

ただし、請求者申立ての初診日について参考となる他の資料が併せて提出され、かつ、他の様々な資料から請求者申立てによる初診日が正しいと合理的に推定できる場合、第三者証明と認められます。

 

第三者証明を行う者の範囲

第三者証明を行う者と認められないもの

下記の者は、第三者証明を行う者(第三者証明における証明者あるいは申立人)とは認められません。

・請求者(障害年金の申請者)本人及びその配偶者

・請求者の民法上の三親等以内の親族(民法725条3号)

なお、請求者の従兄弟姉妹(いとこ)は、民法上で4親等に当たるため、第三者証明を行う者となりえます。

 

民法上の三親等以内の親族 第三者証明を行う者とは認められないもの
一親等の親族 ・本人若しくはその配偶者の父母
・本人若しくはその配偶者の(及びその配偶者)
二親等の親族 ・本人若しくはその配偶者の祖父母
・本人若しくはその配偶者の(及びその配偶者)
・本人若しくはその配偶者の兄弟姉妹(及びその配偶者)
三親等の親族 ・本人若しくはその配偶者の曽祖父母
・本人若しくはその配偶者の伯叔父母
・本人若しくはその配偶者の甥姪(及びその配偶者)

 

 

第三者証明を行う者と認められるもの
第三者証明を行う者の例

第三者証明を行う者としては、例えば、初診日頃に請求者が受診した医療機関の担当医師、看護師その他の医療従事者のほか、民生委員、病院長、施設長、事業主、隣人等(請求者の民法上の三親等以内の者に該当するものを除く。)が考えられます。

 

第三者証明を行う者を選ぶには

第三者証明の基本類型や申立書面の記載項目も考慮する必要があります。単独の第三者による申立内容で初診日が確認できるとは限らず、複数の第三者から第三者証明を得る必要が多々生じるわけです。

また、第三者証明を行う者が、医療従事者であるか否か、初診日頃等の受診状況の把握時期はいつか、その把握はどのようになされたのか(直接把握か間接把握か)等も検討したうえで、第三者証明を依頼する必要があります。

また、依頼しても必ずしも第三者証明の承諾を得られるとは限りません。障害年金の不正受給に繋がらないという安心感を第三者に与えることや、申立書面の記載項目を極力漏れなく記載してもらい易くする配慮も必要でしょう。

したがって、人選の手順としては、まず、初診日頃の請求者が受診した医療機関の担当医師、看護師その他の医療従事者を見つけることができるか否か、次に、医療従事者以外の者(隣人等)のうち、初診日頃等の受診状況を知っており、かつ、第三者証明に協力的な方を見つけることができるか否かを検討すべきです。

 

第三者証明の信憑性の評価と必要数

初診日の確認における第三者証明の信憑性の評価(取扱い)と必要数は、下記表の通りです。

第三者証明のほか、可能な限り請求者申立ての初診日について参考となる資料を幅広く提出します。

それらの資料との整合性や医学的判断等により、第三者証明の信憑性が確認されます。その内容や第三者の実在について疑義が生じる場合、必要に応じて第三者に対して電話等の確認が入りますので資料はきっちり整備しましょう。

なお、「20歳前の初診日の頃(又は20歳前の時期)」又は「20歳前の初診日の頃」とあっても、当該初診日又は当該時期が厚生年金等の加入期間にある場合、障害厚生年金等の支給対象となることから、「20歳以降の初診日頃」と読み替える必要があります。

 

第三者証明を行う者の想定例 受診状況
の把握時期
第三者証明
の認定
信憑性
の評価
必要数
【ア該当①】20歳以降の初診日頃の受診状況について、当該初診日頃に直接的に見て認識していた医療従事者※1 20歳以降
の初診日頃
医証と同等 単数
【ア該当②】20歳前の初診日の頃(又は20歳前の時期)の受診状況について、当該初診日頃(又は20歳前の時期)に直接見て認識していた医療従事者※1 20歳前
の初診日頃
又は
20歳前の時期
医証と同等 単数
【イ該当①】20歳以降の初診日頃の受診状況について、請求者や家族等から、当該初診日頃に聞いていた第三者 20歳以降
の初診日頃
参考 原則
複数
※2
【イ該当②】20歳前の初診日の頃(又は20歳前の時期)の受診状況について、請求者や家族等から、当該初診日頃(又は当該時期)に聞いていた第三者 20歳前
の初診日頃
又は
20歳前の時期
参考 原則
複数
※2
【ウ該当①】20歳以降の初診日頃の受診状況について、請求者や家族等から、請求時から概ね5年以上前に聞いていた第三者 請求時から
概ね
5年以上前
参考 原則
複数
※2
【ウ該当②】20歳前の初診日頃(又は20歳前の時期)の受診状況について、請求者や家族等から、請求時から概ね5年以上前に聞いていた第三者 請求時から
概ね
5年以上前
参考 原則
複数
※2
【ウ類似①】20歳以降の初診日頃の受診状況等は不明だが、20歳以降にある一番古い時期内の受診状況について、請求者や家族等から、請求時から概ね5年以上前に聞いていた第三者 請求時から
概ね
5年以上前

(初診日
認定は
不可)
総合判断
複数
【ウ類似②】20歳前の初診日頃の受診状況等は不明だが、20歳前にある一番古い時期内の受診状況について、請求者や家族等から、請求時から概ね5年以上前に聞いていた第三者 請求時から
概ね
5年以上前

(初診日
認定は
不可)
総合判断 複数
【ウ非該当①】20歳以降の初診日頃の受診状況について、請求者や家族等から、請求時から概ね5年以内に聞いていた第三者 請求時から
概ね
5年以内
原則
不可
※3
原則
対象外
原則
計算外
【ウ非該当②】20歳前の初診日頃(又は20歳前の時期)の受診状況について、請求者や家族等から、請求時から概ね5年以内に聞いていた第三者 請求時から
概ね
5年以内
原則
不可
※3
原則
対象外
原則
計算外
【ウ非該当③】20歳以降の初診日頃の受診状況等は不明だが、20歳以降の一番古い時期内の受診状況等について、請求者や家族等から、請求時から概ね5年以内に聞いていた第三者 請求時から
概ね
5年以内
原則
不可
※3
原則
対象外
原則
計算外
【ウ非該当④】20歳前の初診日頃の受診状況等は不明だが、20歳前の一番古い時期内の受診状況等について、請求者や家族等から、請求時から概ね5年以内に聞いていた第三者 請求時から
概ね
5年以内
原則
不可
※3
原則
対象外
原則
計算外

 

※1:廃院等により初診医療機関から医証は得られないが、初診日頃の受診状況を直接把握できる立場にあった医療従事者による第三者証明は、医証と同等の資料として評価され、請求者申立ての初診日について参考となる他の資料がなくとも、当該第三者証明のみで初診日が認定されます。

※2:初診日頃の請求者による医療機関の受診状況を直接把握できない立場であった医療従事者が、請求者の求めに応じ、請求者の申立てに基づいて行った第三者証明は、初診日を合理的に推定するための参考資料として評価され、複数の添付が求められるほか、請求者申立ての初診日について参考となる他の資料も要求されます。ただし、相当程度信憑性が高いと認められる場合、例えば、受診に至る経過や医療機関での遣り取り等が具体的に示されている第三者証明の場合、単数しか得られない場合であっても、初診日が認定される場合があります。このような場合の第三者は、事実上医療従事者に限られているように見えますが、医療従事者に限りません。

※3:初診日頃等の受診状況の把握時期が請求時から概ね5年以内である第三者証明は、原則として認められません。ただし、請求者申立ての初診日について参考となる他の資料が併せて提出され、かつ、他の様々な資料から請求者申立てによる初診日が正しいと合理的に推定できる場合、第三者証明と認められます。


第三者証明の記載項目

第三者証明により請求者申立ての初診日を適正に判断する観点から、少なくとも、以下の項目について、第三者に記載して頂く必要があります。

一部の項目について記載がない場合、第三者証明の信憑性は総合的に判断されます。

 

1)第三者(証明者/申立人)に関する項目

 【第三者の氏名】

 【第三者の住所】

 【第三者の電話番号】

 【請求者との関係】

  <初診日が20歳以降にある場合>

   次の二つのうちいずれか一つ(受診状況の把握時期)における請求者との関係を記載します。

   ① 初診日頃

   ② 受診状況を聞いた頃   

  <初診日が20歳前にある場合>

   次の三つのうちいずれか一つ(受診状況の把握時期)における請求者との関係を記載します。 

   ① 初診日頃

   ② 20歳前の時期の受診していた頃

   ③ 20歳前の時期の受診状況を聞いた頃

  

2)請求者の医療機関の受診状況に関する項目

 【傷病名】

 【受診状況の把握時期】

  <初診日が20歳以降にある場合>

   初診の時期

  <初診日が20歳前にある場合>

   初診の時期が分かる場合: 初診の時期

   初診の時期が不明の場合: 20歳前の受診の時期

 【医療機関の名称】

 【医療機関の所在地】

 【医療機関の診療科】

 

3)第三者から見た請求者の状況等に関する項目

例えば、次のような事項について、可能な限り詳しく記載します。

 【症状の経過】

  <初診日が20歳以降にある場合>

   発病から初診日までの症状の経過を記載します。

  <初診日が20歳前にある場合>

   発病から初診日(又は20歳前の受診時)までの症状の経過を記載します。

 【日常生活上の支障度合い】

  <初診日が20歳以降にある場合>

   初診日頃における日常生活上の支障度合いを記載します。

  <初診日が20歳前にある場合>

   初診日頃(又は20歳前)における日常生活上の支障度合いを記載します。

 【医療機関の受診契機】

 【医師からの療養の指示など受診時の状況】

 【受診状況を知り得た状況】

  <初診日が20歳以降にある場合>

   初診日頃における受診状況を知り得た状況を記載します。

  <初診日が20歳前にある場合>

   初診日頃(又は20歳前)における受診状況を知り得た状況を記載します。

 

なお、不正受給は、請求者本人だけでなく、第三者や社労士も刑事責任を問われかねません。

第三者としても記憶のみでは第三者証明を書いてもらえない可能性が高く、何らかの間接証拠を提示して納得のうえ書いて頂くことになるでしょう。

 

参考資料

●「生計維持関係等の認定基準及び認定の取扱いについて」
・平成23年3月23日【年発0323-1】→平成27年10月1日改正
・平成27年9月30日【年発0930-11】→平成27年10月1日より適用
●「20歳前障害による障害基礎年金の請求において初診日が確認できる書類が添付できない場合の取扱いについて」
・平成23年12月16日【年管管発1216-3】→平成27年10月1日廃止
●「障害年金の初診日を明らかにすることができる書類を添えることができない場合の取扱いについて」
・平成27年9月28日【年管管発0928-6】→平成27年10月1日より施行(新基準)