成功報酬のエコ割

成功報酬の割引制度

成功報酬のエコ割

 

障害年金の請求代行業務に係る料金は、着手金、実費、日当及び成功報酬の4つから成り立っています。このうち成功報酬の額については、当事務所独自の割引制度として「成功報酬のエコ割」を設けております。

 

成功報酬のエコ割とは

「成功報酬のエコ割」とは、成功報酬の額を割り引く当事務所独自の制度です。

 

成功報酬のエコ割を設けている理由

当事務所は、難案件(障害年金の支給要件を満たしていることの立証が困難な案件)についても全力で支援する方針を採用しております。そこで、請求手続の難易度を考慮した料金体系となるよう、ご依頼人から頂く料金を合理的な水準に調整することとしたものです。

 

成功報酬のエコ割が適用される場合(5類型)

 

【割引適用表1】(2015年6月1日現在)

成功報酬のエコ割が適用される場合(額改定請求に係るものを除く。) 割引率%
1.請求する傷病が、指定難病、小児慢性特定疾病又はその他悪性新生物である場合 2%
2.初診日から起算して1年6月以内にその傷病が治った場合
4%
3.発病日と初診日が同日となった場合
6%
4.障害の程度が障害等級1級又は2級に該当することが明らかな場合 8%

 

※上記【割引適用表1】が適用される請求手続は、障害年金(障害手当金を含む。)の裁定請求、審査請求及び再審査請求(額改定請求に係るものを除く。)です。

※複数同時適用の場合、適用される割引率%の合計値は、最大で20%となります。

※割引後の成功報酬の額=割引前の成功報酬の額 ×(100%-適用される割引率%の合計値)

※その他用語の詳しい説明については、以下をご覧ください。

 

【割引適用表2】(2015年6月1日現在)

成功報酬のエコ割が適用される場合(額改定請求に係るものに限る。) 割引率%
5.受給権の取得日又は障害の程度の診査を受けた日から1年以内に額改定された場合 20%

 

※上記【割引適用表2】が適用される請求手続は、障害年金(障害手当金を除く。)の額改定請求(当該請求に係る審査請求及び再審査請求を含む。)に限ります。

※額改定請求に係る請求手続については、適用される割引率は一律20%です。

※割引後の成功報酬の額=割引前の成功報酬の額 ×(100%-適用される割引率%)

※その他用語の詳しい説明については、以下をご覧ください。


1.請求する傷病が、指定難病等(割引対象の疾病)である場合

国が行う難病対策(難病法又は児童福祉法に基づく医療費助成)その他対策(がん対策基本法等)を鑑みて、請求する傷病が指定難病、小児慢性特定疾病又はその他悪性新生物である場合、当事務所では割引制度を適用します。

「請求する傷病」とは

◆「請求する傷病」とは、障害年金の裁定請求書等に記載する「傷病名」をいいます。

◆「傷病」とは、疾病又は負傷及びこれらに起因する疾病を総称したものをいいます。

◆「起因する疾病」とは、前の疾病又は負傷との間に相当因果関係があると認められる疾病をいいます。

◆「相当因果関係がある」とは、前の疾病又は負傷がなかったならば後の疾病が起こらなかったであろうと認められる場合をいい、前後の傷病は同一傷病として取り扱われます。例えば、事故による負傷Aに起因する疾病Bに起因する疾病C(合併症や後遺症など)と認められるような場合、これらABCは同一傷病として取り扱われます。したがって、かかる場合の初診日は、Aについて初めて医師等の診療を受けた日となります。

 

【相当因果関係がある(同一傷病)とされる場合】

(1)糖尿病とその合併症(糖尿病性網膜症、糖尿病性腎症、糖尿病性壊疽等)

(2)糸球体腎炎(ネフローゼ症候群を含む。)又は多発性のう胞腎と慢性腎不全

(3)慢性肝炎と慢性腎不全

(4)肝炎と肝硬変

(5)結核とその化学療法の副作用で生じた聴力障害

(6)前の傷病とその手術等に伴う輸血により併発した肝炎

(7)前の傷病とそのステロイド療法の副作用で生じた大腿骨頭無腐性壊死

(8)前の傷病(事故による負傷又は脳血管疾患)とそれに起因する精神疾患

(9)肺疾患とその術後に生じた呼吸不全

(10)悪性新生物とその転移性悪性新生物(組織上一致するか転移が確認できた場合)

 

【相当因果関係がない(別傷病)とされる場合】

(1)高血圧と脳出血又は脳梗塞

(2)糖尿病と脳出血又は脳梗塞

(3)近視と黄斑部変性、網膜剥離又は視神経委縮

 

【相当因果関係があるものの、例外的に別傷病とされる場合】

(1)ポリオとポストポリオ(症状安定期が概ね10年以上等の所定の要件を満たした場合)

 

「エコ割の対象疾病」とは

◆「エコ割の対象疾病」とは、成功報酬の額を割り引く対象として当事務所が定めたものであり、指定難病、小児慢性特定疾病及びその他悪性新生物をいいます(平成27年6月1日現在)。

 

◆「指定難病」とは、難病のうち以下の5つの要件を満たすものについて厚生科学審議会(指定難病検討委員会)が審議を行い、厚生労働大臣が指定するものをいいます。

(1)発病の機構(仕組み)が明らかでないこと(原因が不明、病態の解明が不十分等)

(2)治療方法が確立していないこと(治療方法がない、対症療法はあるが根治方法がない等)

(3)長期の療養を必要とすること(疾病に起因する症状が長期にわたって継続する場合)

(4)患者数が国内人口の0.1%程度以下であること

(5)診断に関し、客観的な指標による一定の基準が定まっていること

※指定難病の対象疾病は、難病情報センターHPにて「指定難病一覧」をご覧ください(平成27年1月1日現在、110疾病)。

 

◆「小児慢性特定疾病」とは、以下の4つの要件を満たすもののうち、厚生労働大臣が定めるものをいいます。

(1)慢性に経過する疾患であること

(2)生命を長期に脅かす疾患であること

(3)症状や治療が長期にわたって生活の質を低下させる疾病であること

(4)長期にわたって高額な医療費の負担が続く疾病であること

※小児慢性特定疾病による医療費助成の対象年齢は、18歳未満(18歳到達後も引き続き治療が必要と認められる場合、20歳未満)の児童ですが、当割引制度の対象年齢は、20歳に達している成人の方です。初診日に未成年であった方が20歳前傷病による障害基礎年金を受給できる場合もありますが、障害基礎年金の裁定を請求するには少なくとも20歳に達したことが必要であり、また、当事務所では現時点で未成年の方とは業務委託契約を結べないためです。※小児慢性特定疾病の対象疾病については、小児慢性特定疾病センターHPにて「対象疾患一覧」をご覧ください(平成27年1月1日現在、14疾患群704疾病)。

 

◆「悪性新生物」とは、一般的には悪性腫瘍を指し、代表的には癌と肉腫が該当します。

※小児慢性特定疾病の対象疾病には14疾患群の一つとして悪性新生物群が挙げられておりますが、これらのものでは厚生労働大臣が定めるものに限定されてしまうため、当事務所では、小児慢性特定疾病の対象疾病に該当しない悪性新生物についても広く割引対象の疾病としております。

広く悪性新生物全般を割引の対象としたのは、悪性新生物による障害についても障害年金をもらえる場合があることを知って頂きたいからです。

原発巣、転移巣を問わず悪性新生物そのものによって起こる「局所の障害」(咀嚼・嚥下の障害、視覚障害、言語機能障害、肢体障害)のみならず、悪性新生物そのものやその治療の結果として起こる「全身衰弱又は機能障害」についても、障害年金をもらえる場合があるのです。

患者の全額負担となる先進医療の治療費や、高額療養費制度ではカバーしきれない費用の負担軽減に障害年金が大きく役立つ場面もあるでしょう。


「請求する傷病」が「エコ割の対象疾病」に該当するか否かの判断について

診断書に記載された「障害の原因となった傷病名」に基づいて障害年金の裁定請求書等に記載することになる「傷病名」(請求する傷病)と、法律や厚生労働省告示における「病名」又は「疾病名」に基づいて当事務所が定めた「割引対象の疾病」との同一性の判断は、原則として実質的に同一か否かを基準に行いますが、ご依頼人に有利となるよう弾力的に運用します。

また、当事務所では、ご依頼人に複数の傷病が併存する場合、併合して上位等級を狙うのか、あるいは敢えて一つの傷病に絞って請求するのか等、最適な請求方法を検討いたします。

 

2.初診日から起算して1年6月以内にその傷病が治った場合

「治った」からこそ、早めに障害年金がもらえる場合があります。初診日から起算して1年6月以内の障害認定日が認められた場合、すなわち、障害認定日が「治癒日(症状固定日を含む。)」となった場合、当事務所では割引制度を適用します。

なお、ここでいう「治った」とは、医学的知見による理想的な治癒(原状の完全回復)を意味するものではなく、残っている障害が所定の障害の程度に該当する場合に限られます。

◆「初診日」とは、障害の原因となった傷病につき、初めて医師又は歯科医師の診療を受けた日をいいます。

初診日の詳細は、こちらです。

◆「障害認定日」とは、障害の程度の認定を行うべき日をいい、請求する傷病の初診日から起算して1年6月を経過した日又は1年6月以内にその傷病が治った場合においては、その治った日(その症状が固定し、治療の効果が期待できない状態に至った日を含む。)をいいます。

したがって、障害の程度の認定時期が障害認定日となる裁定請求(認定日請求)の場合、障害認定日が初診日から起算して1年6月を経過した日となるのが通常ですが、その1年6月の経過を待たずに到来する障害認定日が認められる場合があるのです。

つまり、障害認定日が、初診日から起算して1年6月以内の日であって、かつ「治癒日(症状固定日を含む。)」となった場合です。具体的には後述します。

◆「傷病が治った場合」とは、器質的欠損若しくは変形又は機能障害を残している場合は、医学的に傷病が治ったとき、又は、その症状が安定し、長期にわたってその疾病の固定性が認められ、医療効果が期待し得ない状態に至った場合をいいます。

障害年金を受給するには、障害の状態にあること(政令に定める程度の障害の状態があり、かつ、その状態が長期にわたって存在すること)が前提となるので、「治った」といっても(症状が固定した場合も含めて)所定の障害の程度に該当する障害を残している場合に限られます。

◆「器質」とは、臓器や筋肉、神経などに物理的(形態的)な異常箇所(組織など)が特定できる性質をもつ場合、例えば、レントゲン検査や内視鏡検査によって異常所見がいえるような場合をいいます。一方、必ずしも物理的(形態的)な異常所見がいえるわけではないが、臓器等の働き具合を示す検査数値によって異常所見がいえるような場合に「機能」といいます。

◆「治癒日(症状固定日を含む。)」とは、器質的欠損若しくは変形又は機能障害を残している場合は、医学的に傷病が治った日、又は、その症状が安定し、長期にわたってその疾病の固定性が認められ、医療効果が期待し得ない状態に至った日をいいます。障害認定の実務(障害認定基準)では、治癒には医学的な治癒に加え、症状固定も治癒に含めて運用されているのです。

具体的には、障害認定日として取り扱われる治癒日(症状固定日を含む。)には、以下の日(初診日から起算して1年6月以内の日に限る。)が該当します。※注1

(1)人工透析療法を初めて受けた日から起算して3月を経過した日

   例)慢性腎不全・糖尿病性腎症等による腎臓の障害のため、人工透析療法施行中の場合

(2)人工骨頭又は人工関節を挿入置換した日

   例)大腿骨頭壊死等による肢体の障害のため、人工股関節全置換術を受けた場合

(3)心臓ペースメーカー、ICD(植え込み型除細動器)又は人工弁を装着した日

   例)不整脈等の循環器疾患の障害のため、心臓ペースメーカーを装着した場合

   例)心臓弁膜疾患等の循環器疾患の障害のため、人工弁を装着した場合

(4)人工肛門若しくは新膀胱の造設日(造設術の施行日)又は尿路変更術の施行日

   例)膀胱・前立腺疾患等による泌尿器の障害のため、新膀胱造設術を受けた場合

(5)肢体の切断又は離断をした日(障害手当金又は旧法の場合、創面が治癒した日)

   例)四肢の壊死、重度の外傷等による肢体の障害のため、四肢切断術を受けた場合

(6)喉頭全摘術の施行日

   例)喉頭全摘術を受けた結果、咀嚼・嚥下機能と言語機能の障害が併発した場合

(7)在宅酸素療法を開始した日

   例)COPD、間質性肺炎、肺癌等の呼吸器疾患の障害のため、在宅酸素療法を始めた場合

(8)初診日から起算して6月を経過した日以後の症状固定日※注2

   例)脳血管疾患(脳梗塞、脳出血、くも膜下出血等)による機能障害(片麻痺等)の場合

   例)脳血管疾患、脳挫傷、低酸素脳症等による高次脳機能障害の場合

※注1:この取扱い(障害認定日の特例)は、あくまでも「初診日から起算して1年6月以内の日」に限って認められるものです。初診日から起算して1年6月を経過した日後は、事後重症(又は基準障害)での請求となります。

例えば、初診日から起算して1年6月を経過した日以後に人工透析療法を開始した場合、人工透析開始日から3月の経過を待つことなく事後重症請求が可能ですので、注意が必要です。

なお「事後重症請求」とは、傷病の状態にあるものが、障害認定日において政令で定める程度の障害の状態に該当しなかった場合で、当該傷病による障害により65歳に達する日の前日までに、政令で定める障害の程度の障害に該当し、かつ、65歳に達する日の前日までに行う裁定請求のことをいいます。

※注2:症状固定に初診日から6月経過が要求されるものには、2つの類型があります。

第1に、神経系の障害(脳血管障害による身体の機能障害)を残しており、医学的観点から、それ以上の機能回復がほとんど望めないと認められた日が、これに該当します。

第2に、生命維持に必須となるような恒久的な措置が行われた日、例えば、人工呼吸器(レスピレーター)の使用を開始した日や、胃ろう等を増設した日が、これに該当します。

これらは初診日から起算して6月を経過した日以後に必ずしも症状固定日が認められるわけではなく、障害認定の診査を受けるためには、診断書等に「症状固定」や「回復の見込みなし」等の記載があり、その所見日や恒久的な措置を行った日が客観的に確認できることが必要です。

 

3.発病日と初診日が、同日となった場合

ある日突然、障害を抱えるに至った方、例えば、交通事故、急性心筋梗塞あるいは脳卒中などで突然倒れて救急搬送され、障害が残ったような場合、当事務所では割引制度を適用します。

◆「発病日」とは、障害の原因となった傷病(負傷又は疾病)の発生日をいいます。負傷の場合、負傷を負った日が発病日となります。疾病の場合、(カルテ等で)自覚症状若しくは(検査等で)他覚症状が認められた日が発病日となります。

ただし、先天性疾患については、生誕時から潜在的な罹病に留まり、必ずしも症状が現れるとは限らず、普通に生活や就労ができている場合もあります。この場合、カルテ等で自覚症状が認められた日や検査等で異常が発見された日が発病日となります。

具体的には、以下のような日が、発病日として取り扱われます。

(1)受診前に自覚症状が現れた場合:その日(その後の受診でカルテ等に記載されたもの)

(2)自覚症状が現れずに受診した場合(他覚症状は認められる場合):その日(初診日)

(3)治癒(社会的治癒を含む。)後に再発した場合:再発した日

(4)健康診断により異常が発見され、療養に関する指示を受けた場合:健康診断日

(5)交通事故等の場合:事故等が発生した日

(6)急性心筋梗塞や脳卒中等の場合:発症した日

(7)じん肺(じん肺結核を含む。)の場合:粉塵を吸入する業務に従事した期間中の日

(8)先天性心疾患や網膜色素変性症等の場合:具体的な症状が出現した日

(9)先天性股関節脱臼(完全脱臼を除く。)の場合:変形性股関節症が発症した日

◆「初診日」とは、障害の原因となった傷病について、初めて医師又は歯科医師の診療を受けた日をいいます。具体的には、以下のような日が、初診日として取り扱われます。

(1)初めて受診した日(治療行為又は療養に関する指示があった日)

(2)同一傷病で転医があった場合:転医前の最初の医師等に初めて受診した日

(3)治癒(社会的治癒を含む。)後に再発した場合:再発後に初めて受診した日

(4)健康診断により異常が発見され、療養に関する指示を受けた場合:健康診断日

(5)誤診の場合:誤診をした医師等に初めて受診した日

(6)じん肺(じん肺結核を含む。)の場合:確定診断された日

(7)相当因果関係のある傷病も含まれる場合:最初の傷病について初めて受診した日

(8)ポストポリオと認定された場合:ポストポリオについて初めて受診した日

◆「発病日と初診日が、同日となった場合」とは、例えば、以下のような場合が考えられます。

(1)自覚症状が現れた日に初めて受診した場合

(2)自覚症状が現れずに初めて受診した場合(他覚症状は認められた場合)

(3)治癒(社会的治癒を含む。)後、再発した日に初めて受診した場合(再発初診)

(4)異常が発見された健康診断日が初診日として認定された場合

(5)交通事故等による傷病(負傷や外傷性疾病)が発生した日に救急搬送された場合

(6)急性心筋梗塞や脳卒中等の症状が発生した日に救急搬送された場合

(7)先天性心疾患や網膜色素変性症等の具体的な症状が出現した日に初めて受診した場合

 

4.障害の程度が障害等級1級又は2級に該当することが明らかな場合

当事務所は、わが国が障害年金制度において保護するすべての障害について障害年金の請求手続を代行しております。ご依頼人の案件は、難易度の高いものから低いものまでございますので、障害年金の受給要件の立証負担の程度に応じて成功報酬を割り引くこととしたものです。

具体的には、下記【割引適用表3】のいずれかに該当するもの(22件)です。

【割引適用表3】(2015年12月18日現在)

項番 障害種別 障害の状態(障害の程度:障害等級)
視力1 両眼の視力の和が0.04以下のもの(1級)
視力2 両眼の視力の和が0.05以上0.08以下のもの(2級)
視野1 両眼の視野が5度以内のもの(I/4視標)(2級)
視野2 両眼の視野が10度以内(I/4視標)、かつ、中心10度以内の8方向の残存視野のそれぞれの角度の合計が56度以下のもの(I/2視標)(2級)
聴覚1 両耳の聴力レベル(ISO対応のJIS新規格)が100デシベル以上のもの(1級)
聴覚2 両耳の聴力レベル(ISO対応のJIS新規格)が90デシベル以上のもの(2級)
言語1 喉頭を全て摘出したもの(2級)
肢体1 両上肢の全ての指を欠くもの(1級)
肢体2 両下肢を足関節以上で欠くもの(1級)
10 肢体3 両上肢の親指及び人指し指又は中指を欠くもの(2級)
11 肢体4 一上肢の全ての指を欠くもの(2級)
12 肢体5 一下肢を足関節以上で欠くもの(2級)
13 肢体6 両下肢の全ての指を欠くもの(2級)
14 肢体7 四肢又は手指若しくは足指が完全麻痺したもの(脳血管障害又は脊髄の器質的な障害によるものについては、6月を超えて継続しているものに限る。)(完全麻痺の範囲が拡がったものを含む。)(1級)
15 心臓1 心臓を移植又は人工心臓を装着したもの(1級)
16 心臓2 心臓再同期医療機器を装着した場合(2級)
17 神経1 脳死状態又は遷延性植物状態(3月を超えて継続しているものに限る。)となったもの(1級)
18 神経2 人工呼吸器を装着したもの(1月を超えて常時装着しているものに限る。)(1級)
19 腎臓1 人工透析を行うに至ったもの(3月を超えて継続して行っているものに限る。)(2級)
20 其他1 6月を超えて継続して人工肛門を使用し、かつ、人工膀胱(ストーマの処置を行わないものに限る。)を使用しているもの(2級)
21 其他2 人工肛門を使用し、かつ、尿路の変更処置を行ったもの(人工肛門を使用した状態及び尿路の変更を行った状態が6月を超えて継続しているものに限る。)(2級)
22 其他3 人工肛門を使用し、かつ、排尿の機能に障害を残す状態にあるもの(6月を超えて継続しているものに限る。)(2級)

 

【略記の説明】

障害種別:障害の種類と番号(分類のため便宜的に付与したもの)

 

【障害の状態に係る用語の説明】

◆「視力」とは、万国式試視力表(屈折異常がある場合は矯正視力)による測定値をいいます。

◆「人工心臓」には、補助人工心臓も含みます。

◆「心臓再同期医療機器」とは、心不全を治療するための医療機器をいいます。

◆「脳死状態」とは、脳幹を含む全脳の機能が不可逆的に停止するに至つた状態をいいます。

◆「遷延性植物状態」とは、意識障害により昏睡した状態にあることをいいます。

◆「自己導尿」とは、カテーテルを用いて自ら排尿することをいいます。

◆「排尿の機能に障害を残す状態」とは、留置カテーテルの使用又は自己導尿を常に必要とする状態をいいます。

 

5.受給権の取得日・障害の程度の診査日から1年以内に額改定された場合

障害年金の受給権者は、障害年金の額(障害等級)の改定を請求(額改定請求)をすることができますが、この請求は、原則として障害年金の受給権を取得した日又は障害の程度の診査を受けた日(指定日の属する月の初日)から1年を経過しないと請求することができません。

ただし、障害年金の受給権を取得した日、又は厚生労働大臣(日本年金機構)による障害の程度の診査を受けた日のいずれか遅い日以降に、障害の程度が増進したことが明らかである場合に限り、この1年経過を待たずに額改定請求を行うことができます。

このような早期に額改定請求を行うことによって障害年金の額が増額改定された(従前の障害等級より上位等級となった)場合には、成功報酬のエコ割を適用いたします。

具体的には、上記4.と同様【割引適用表3】のいずれかに該当する場合です。